ふくだ歯科

複雑化する有病者歯科治療の現状 ～観血的処置において問題となる薬剤を中心に～

安心・安全な歯科医院とは？

・説明がしっかりとなされ、患者の疑問や質問にも丁寧に答えてくれる

・基本的技術や考え方がしっかりしている

・待たせない、痛がらせない、外れない

・全身状態に気を配りながら治療してもらえる（外来診療環境体制が整っている）

・感染対策がしっかり行われている

・医療安全対策がしっかり行われている　　　　…等々

歯科・口腔外科的治療の特殊性

・歯科、口腔外科的治療の術野は気道や食堂と重なるため非常に危険な領域である。

   これまでにも偶発事故による多くの死亡例が報告されている。

・歯や補綴物の誤飲や誤嚥などの偶発事故も多い。

・非常に細菌数の多い領域であり、高齢者や多数の薬剤を服用している患者さんへの出血を伴う

    処置も多い。

・歯科医療も多様化。　デンタルインプラントなど外科的処置も増えて治療内容も複雑になってきた。

この１０～２０年間の大きな変化

１．疾病構造の大きな変化―超高齢化

２．心筋梗塞や脳卒中で死亡することが少なくなった

       病状悪化や再発防止の理由から抗凝固薬（ワルファリンカリウムetc.）や 抗血小板薬

    （アスピリンetc.）は休薬しない

３．がん患者の急増

       BP製剤や分子標的薬など歯科医師の頭を悩ませる薬剤の登場 昔ほど病気を放置してコントロール

      不良な状態で受診することは少なくなったと思われるが、病状を薬剤でコントロールしている

      ため、副作用対策や併用禁忌・注意薬などに関する知識も必要になった。

抜歯時、ワルファリンを中断した場合、どのような合併症が起こるか？

    ワルファリンは心房細動患者において脳卒中のリスクを70％減少させることが知られている。従来、

    ワルファリン服用患者においてはワルファリン投与を数日間中断し、血液凝固機能を回復させてから

    抜歯が行われていた。しかし、論文で出された１％程度の患者において抜歯のためのワルファリン

    中断により、血栓塞栓症が発症し得るという事実を、極めて重大に受け止めるべきである。

    そのような事実に基づいて歯科の立場としては、ワルファリン継続下での抜歯を行うべきである。

    しかし、ワルファリンを休薬することに怖さを感じる一方で、ワルファリン継続下での抜歯にも危険

    が伴う。

    一例：歯科医院で歯肉腫瘍切開を受けた患者さんは再受診の際、大量に吐血し、救急搬送された。

              …傷口からずっと出血し続け、それを飲み続けて胃で固まっていたものを吐いたと思われる。

               そのため、確実な止血縫合処置が重要である。

    圧迫ガーゼの当て方 　　　　　　　　　　　　

    ガーゼを丸めてピンポイントに当てる 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

    抜歯窩に当たっていないのは、適切ではない

止血困難症例に遭遇した際の全身的対応

・通常ならアドナ（止血剤）、トランサミン（止血剤）内服処方あるいは点滴投与。

   しかし、抗血栓療法を受けている場合トランサミンの使用はふさわしくない。

・ワルファリンに関しては循環器主治医に対診して、休薬ならびにビタミンK投与の可否を検討して

    頂く。

・新抗凝固薬（ビタミンKに影響を受けない）に関しても、休薬の可否を循環器主治医に打診。

※緊急の場合は２次医療機関へ紹介する。

    処置だけでなく全身状態の管理が重要になる。

骨吸収抑制薬関連顎骨壊死

   ＢＲＯＮＪ　→　ＡＲＯＮＪ

   原因薬剤はビスホスホネート系に限るものではなくなったため、名称が変更となった。

   総合的名称としては、ＭＲＯＮＪ（薬剤関連性顎骨壊死）となる。

骨粗鬆症とは

    血液中のCa濃度が低下→破骨細胞が活発…骨からCaを取り出すよう働く。

                                                      ↓

    骨吸収が生じる→骨芽細胞が活発になる…Caを骨に蓄えるため

    様々な要因によりこのバランスがうまく保たれなければ骨粗鬆症になります。

骨粗鬆症治療薬（ビスホスホネート製剤）

    作用…服用すると骨にくっつき、骨を壊す破骨細胞が働きすぎるのを弱める。

    効き目…骨形成と骨吸収のバランスを保ち、骨を健康にして骨折を予防する。

ＡＲＯＮＪとは

    発生の仕組みなど未だ不解明である。

    顎骨壊死になりやすい要因としては、抜歯・インプラントなどの傷口、虫歯、歯周病etc.

    ビスホスホネート製剤を服用中、抜歯などをきっかけに細菌に感染しやすくなり、感染してしまう

    と粘膜に穴が開き、壊死した顎骨が露出する。露出が起きると強い痛みで食事が難しくなり、歯が

    抜けたり、顎の皮膚に穴が開いて、骨が露出したりする。放置し悪化すると死亡例もあるという。

    口腔状態を清潔に保つことが求められるが、高齢者には限界があり、難しいと考えられる。

高齢者や循環疾患を有する患者さんへの歯科治療の基本

・ストレスを可能な限り少なくする。

・治療前・治療中・治療後の痛みを少なくする。

・データによるとストレスがかかる強さは…

   １．局所麻酔を使わない窩洞形成

   ２．埋伏歯抜歯

   ３．小手術

   ４．局麻下での窩洞形成

   ５．局麻のみ

   ６．根治

   ７．スケーリング　　　　　　の順となっている

・歯科医師の予測と患者が感じるストレスの程度は一致しない

・重篤な循環器障害を持つ患者では、以前は午前中の診療が良いとされていたが、午後の方が安全

   である。また冬期に心臓疾患による突然死が多い。

 

【感想・考察】

   今回の研修会では薬剤関連や症例などが多く、難しい内容であったと思います。特に、ＡＲＯＮＪに

   ついては聞いたことがあってもよく理解出来なかったので、個人的に調べた内容も共にレポートに

   しています。話を聞く中で感じたのは、患者さん本人が、現在受けている治療と歯の治療との関連性

   を知らない可能性もある為、一つ間違うと大きな医療事故に繋がる恐れがあることを知り、患者さん

   の服薬状況をしっかりと問診する必要性を強く感じました。その為にも、より傾聴する姿勢と、患者

   さんとのコミュニケーションの重要性を改めて再確認できました。

                 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　衛生士 　 河本

医療安全とは、リスクマネジメント(危機管理)のことです。リスクマネジメントの目的は、「医療事故

防止の活動を通して、医療の質を保証する」ことにあります。医療機関に内在するリスクを管理し、

「患者の安全を確保する」ためのもので、質のよい医療サービスを提供するうえで欠かせません。

医療安全ができるかぎり確保するためには、リスク要因の背景因子を十分に理解し、対策を講じておく

必要があります。また、基本的な臨床知識を応用し、問題解決できる能力を日頃から養っておくことも

大切です。

医療安全とは、患者さんを守るためだけのものではなく、 歯科医療従事者、ひいては歯科医院を守る

ためのものでもあります。

医療事故とは、医療の全過程において発生する傷害(人身事故)のことを指します。

過失の有無に関わらず、医療に関する場所で起きたすべての事故を含みます。

インシデント

「医療上で患者に起こった、もしくは起こりそうになった好ましくない事象のすべて」のこと。

誤った医療行為が行われたが事前に発見されて事故には至らなかった「ヒヤリ・ハット」、

事故は発生したが患者や医療従事者に傷害を及ぼさなかった「ニアミス」もインシデントの一部

として定義せれています。

アクシデント

トラブルが発生し、患者さんに何らかの傷害(有害事象)が生じた場合のこと。

医療過誤

医療従事者に過失のある医療事故のこと。

医療安全には「医療事故や紛争(クレームや訴訟)を発生させないための予防策」「医療事故や紛争が

発生した場合の対応策」が含まれます。具体的には、技術を向上させる、医療機器を安全に管理する、

院内感染対策を行うといった医療技術(テクニカルスキル)だけでなく、ヒヤリハットの報告や、患者

さんへの誤解のない説明、違いを察知する観察力といった非医療技術(ノンテクニカルスキル)もあり

ます。

2009年7月の英国会議「患者安全」報告書によると、「ノンテクニカルスキルの訓練により、医療

エラーを50%減らせる」と明記されています。ノンテクニカルスキルには「考える力」「伝える力」

「決める力」「動かす力」の4つの体系があり、これらは「ノンテクニカルスキルの向上に必要な

要素」のすべてに影響します。

〈まとめ〉

「歯石をとったら歯がしみた」「説明を受けていない」などの不満もインシデント事例にあげられ

ます。慣れてきたり、忙しかったりすると診療の効率を優先しやすいですが、事前に予測される状況

について丁寧に説明し理解していただくことが大切だと思いました。医療安全について正しい知識を

もち、日々の業務を見直していきたいです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　衛生士　関口