ふくだ歯科

《 患者さんの心を動かせるようになれば一人前 》

　歯周病は生活習慣病の色合いの強い疾患なため患者さん自身の日々の管理が最も大切な要因になり

　ます。 初対面の患者さんはかなり緊張していますし、相手がどんな人か探りを入れながら会話をする　

　ことになります。いきなりブラッシングの話をしてもテクニックを伝えるだけになってしまいます。

　 そんな時、ひとことふたこと治療とは関係のない話や共通の話題などを間に挟むだけで、患者さんの

　緊張を解きほぐすのに効果的なことがあります。 また、以前から定期検診に来られている患者さん

　に、初めて担当が回っていたときには案外大きな落とし穴があります。 患者さんは治療には慣れて

　いますが、新しい歯科衛生士さんには慣れていません。こんな時にいきなり「プラークがたくさん

　残っていますよ！」というような患者さんを説教することから話始めると患者さんは心の扉を閉ざし

　てしまいます。最初に心を閉ざしてしまった患者さんの扉を開けることは容易ではありません。

　プラークコントロールはいつもと同じかもしれませんし、前回はもっとひどかったのに今回はその人

　なりに頑張ってきたのかもしれません。我々はどうしても自分の物差しで他人を評価してしまいがち

　ですが、プラークコントロールは患者さんのペースやレベルに合わせる余裕が必要です。

 

《習慣変容までの道のり》

　 人の習慣を変えることはかなり難しいことです。 モチベーションのゴールはブラッシングのテク

　ニックを身につけることではなく、そのテクニックを含めてブラッシングという習慣が生活習慣の

　一部になることです。 歯科衛生士に言われて習慣が変わらないのは、まずその必要性や重要性に気づ

　いていないからです。つまり考え方が変わっていないわけです。このように習慣を変えるためには

　考え方が変わり、行動が変わり、その行動に満足してはじめて習慣が定着していきます。

 

《ポジティブアプローチ》

　「これをするとこのように健康になる。」というアプローチの仕方で患者さんの健康志向が生まれる

　と効果は長続きします。 また一度にたくさんのことを教えても結局何も伝わっていないことがあり

　ます。ポイントを絞って指導するようにすれば、成果もわかりやすく、次の指導に繋がります。 同じ

　内容のことを伝える場合でも、使う言葉によって伝わり方はずいぶん変わります。例えば、「磨き

　すぎです」を「がんばりすぎです」に変えるだけで、よくしようとしているのが裏目に出ていると

　いう、少しプラスのイメージに繋がります。 「ここにプラークがたくさん残っていますよ」ではなく

　「ここのブラッシングが苦手なようですね。」に変えるだけで患者さんの受け取り方も変わってくる

　はずです。このように『使う言葉を選ぶ』ことは、想像以上にコミュニケーションに影響するの

　です。

 

《感想》

　今まで実習生として患者さんに関わってきたけれど、働き始めて、改めて 歯科衛生士のコミュニケー

　ション力の重要さに気づきました。言葉選びや言葉の伝え方ひとつひとつ大切なので、患者さんに

　不快感を与えないようにしていきたいと思います。 また患者さんに伝えられることができるのはもち

　ろんのこと、患者さんに寄り添って聴き上手になれるように知識を増やしたいと思います。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　衛生士　藤元

通い続けられるメンテナンスとは？

いかに歯を守る技術に自信があっても、ずっと患者さんの健康を守り続けたい気持ちがあっても、

患者さんが通い続けてくれなければ、生涯メンテナンスは実現できません。

長期的･定期的にリコールに応じていただけるためには、患者さんから信頼していただけるように

ラポールの形成を心がけ、できる限りその障害になるようなことは排除しなくてはなりません。

 

Level１不快さを排除！患者さんを尊重する姿勢が伝わる環境と心配り

1． 見た目も勝負！～信頼感と好感が持てる身だしなみ～

　ヘアメイクは清潔感がポイントです。髪型も、前髪がバサーっと被っていたり、束ねた髪がダラーン

　と肩口から下がっていたりしたのでは、とても見苦しいと思われてしまいます。第一、自分自身が

　術野に集中できません。

2． プライバシーを保てる環境作り～プライベートな情報を扱うのなら～

　患者さんごとに適切な指導内容を組み立てるために、身体状態･生活習慣･お仕事やご家族について

　など込み入ったお話をうかがうので、できる限りプライバシーが守られる状況や雰囲気作りが必要

　です。 また、会話するときの声の大きさにも注意が必要です。｢明るくはきはきと大きな声で｣の心

　がけが逆効果になってしまう危険性もありますので注意しましょう。

3． 処置中の注意点～不快な要素を取り除く～

　 Point1驚かさない(声をかける)

　 処置で必ず心がけるのは｢驚かさないこと｣です。超音波スケーラーを使用したり、3wayシリンジで

　洗浄したりエアーで乾燥する前には｢お水が出ますね｣や｢風が出ますね｣と声をかけます。

　急にユニットを動かしたり、いきなりミラーで口唇をこじ開けたりせず、たった1秒･2秒であろう

　とも、動作を止めて声をかけ、患者さんに心の準備をしていただく間をおきます。

　Point2まぶしくしない(ライトの位置)

　 必ず注意すべきなのがライトの使いかたです。けっしてまぶしい刺激を与えないように気をつけ

　ます。ライトは腹部→胸部→口腔周囲と3段階で動かしていきます。特に、ユニットを起こして

　うがいしていただいた後、再度処置を続ける時にライトの位置を気にせずにスイッチを入れてしまう

　と、眩しさを与えてしまう危険があるので注意しましょう。 　

　Point3刺激を与えない(口腔内の器具の出し入れ) 　

　口腔内にミラーを入れる際に歯牙にぶつけないように注意している方は多いと思いますが、はずす際

　にも気をつけましょう。また、乾燥･隔壁目的でロールワッテを使いますが、唾液の少ない患者さん

　の口腔内から取り出すときは、3wayシリンジで湿らせてから外しましょう。

 

Level2患者さんのリスクをふまえた、効果的で説得力のある指導

1． 患者さん固有のリスクを予想しよう！

　染め出しして手鏡を渡し、必死になって｢ここが磨けていません｣などと説明する前に、｢なぜこの

　部位にプラークが付着しているのか｣とプロとして科学的に考えてみましょう。そうすることが、

　患者さん固有のリスクの把握につながります。生理学･病理学などの基礎知識や、患者さんの口腔外

　から得られるパラメータをフル活用して考察していきます。それにより、リスクの判断や対処法が

　異なってきます。 歯科衛生士がメインテナンスを担当する目的は、｢口腔内の健康な状態を維持して

　全身の健康をする」ことです。つまり｢口｣と｢身体｣を切り離さないという考え方が重要です。

2． 診査で得られたデータで、会話に重みを持たせよう！

　 せっかく時間をかけ精密に採取したデータでも、活用されなければ意味がありません。その数字が

　何を意味し、何のために必要なものなのかをわかりやすく説明します。数字で示される客観的評価に

　は非常に大きなインパクトがあります。 しかし1回の説明では完全に理解してもらいにくかったり、

　説明するための時間が足りない場合もあるでしょう。十分に納得してほしい点については、次回の

　来院時にも再度説明することで、｢あなたのことを継続的にフォローしていますよ｣というアピールに

　なり、モチベーションにつなげることができます。歯周治療ではセルフケアとプロケアがかみ合わな

　ければ良好な結果として形になりません。患者さんには自分自身が治療に参加しているという自覚を

　持ってもらい、積極的に行動変容を起してもらえるように促しましょう。

～モチベーションのポイント～

Step1プラークの説明

プラークについて、以下の要旨を理解してもらえるように説明する。

･プラークは口の中の細菌が食べかすを分解してできた細菌の塊である

･プラークは酸を蘇生し歯を溶かしむし歯の原因となる

･歯肉炎を引き起こし歯周病の原因となる

･プラーク中の細菌が産生するメチルメルカプタンなどの化学物質により口臭が生じる

Step2ブラッシングによるプラーク除去効果の確認

染色液でプラークを染め出し、患者さんに手鏡でプラークの付着部位を実際に見せ、ブラッシングを

行わせて、ブラッシングでプラークが除去できることを確認させる。

 

まとめ

長期的に患者さんに関わるうえで、不快な思いをされないようにするという基本から、患者さん自身

にも治療に参加している意識を持ってもらうための工夫まで詳しくポイントが知ることができたので

とても勉強になりました。普段のメインテナンスにも積極的に取り入れていこうと思います。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　衛生士　星島

定期来医院される患者さんは、メインテナンスを生活の一部として考えて取り入れてくれている。

予防が必要だから、治療後の良い状態を保ちたいから、という納得だけではなく、歯科医院に通うこと

自体が心地よかったり、リフレッシュになったりと、自分に良いことをもたらすというメリットを

感じたからだ。 　

優れた技術での施術でも、不快感があれば、患者さんにメインテナンスのメリットを感じて貰えない。

不快感を与えないためには“五感”に気を配ることがポイント。

記憶に残るのは“五感”にうったえるメインテナンス。視覚・聴覚・触覚・味覚・嗅覚が満たされて

「心地よかった」という経験は、強く記憶される。 　

患者さんに不快感を与えないために意識したい“五感”のポイント 　

(DH側も、自身の“五感”を研ぎ澄ませる)

・視覚

　患者さんと一緒に口腔内を確認。口腔内カメラ、手鏡、位相差顕微鏡を使用して説明するなど、自院

   にあるツールでできる限り視覚的に情報をお見せすることで、ご自身の口腔内の状況を印象づける

   ことができる。

　Check！　患者さんの表情。不安そうにしていないか。何か訊きたそうにしていないか。

・聴覚

　説明を丁寧にする。これから何を行うか、何をしたかを説明。

　Check！　患者さんが理解しているか。

　音楽(リラクゼーション効果のあるCD)を流してリラックス。

　スタッフの話し方。担当DHは勿論、周りのスタッフの声にも気を配る。患者さんは、静かな気持ち

   で施術を受けている。声の高さや大きさ、会話のスピードも合わせながら(ペーシング)丁寧にお話

   する。

・触覚

　デンタルミラーは硬組織にぶつからないように操作。触診や器具の操作を行う際も、軟組織に不快感

   を与えないよう丁寧に行う。気持ちよさを感じられる仕上げを意識して行う。

　Check！　患者さんの体の状態。エプロンを掛けるとき、全身が緊張していないか。ミラーで優しく

                     粘膜を圧排しても強い反応があるか。

・味覚

　使用する味を事前に伝える。例えば、「少しお薬の味はしますが、歯の表面を磨くのに優しく、良い

    成分が入っています」と一声かけることで、患者さんに味の情報を与えることができ、苦手であった

    としても、その味に納得してもらえることが多い。

　Check！　使う材料。施術の後味(例えば「すっきり」など)をDHが事前に自分の口腔内で把握。

・嗅覚

　味覚と同様、香りの使用を事前に伝える。

　Check！　部屋やチェアサイドに気になるにおいがないか。患者さんの口臭や口腔内から発する

                     においはどうか。 　

感想 　

短時間の処置であっても、医院の雰囲気というのは患者さんに伝わり、記憶される。患者さんの「通院

する」という行動に繋がるように、五感を満たし、心地よい環境を整えていきたい。

                                                          　　　　　　　　　　　　　　衛生士　岡本

　可撤式義歯を装着している患者さんに歯科衛生士ができること

　昨今、｢80歳まで20本の歯を残そう｣というスローガンを掲げた8020運動が効を奏し、高齢者でも残存する歯数が多くなってきた。しかし、それでもそうした患者さんに全く欠損がないとは限らない。可撤式義歯を装着している患者さんの義歯を含めた口腔内の健康を、担当歯科衛生士としていかに長期間維持するかをテーマに、下記のポイントをふまえながらメインテナンスを行う。

　メインテナンスで義歯を診るときのポイント

　●義歯の状態

　　・義歯床(破折線、破損、破折、変形)

　　・維持装置(クラスプ、レスト、アタッチメントの破損・破折・変形)

　　・人口歯(咬耗、破折、脱落、変色)

　　・装着状況(夜間装着の有無)

　　・清掃状態(義歯洗浄剤の使用状況)

　●義歯を支え歯

　　・力の問題(歯根膜腔の拡大、歯の動揺、チッピング)

　　・う蝕の発生(根面う蝕、二次う蝕)

　●床下の粘膜

　　・床との不適合(歯槽堤の変化、粘膜の変化、義歯性潰瘍)

　　・粘膜の圧痕(クレンチング)

　　・日和見感染(カンジダ症)

　実際の義歯調整・修理は歯科医師が行うが、歯科衛生士が事前に上記のポイントをチェックし、小さな変化、または異常を察知し、歯科医師に報告する。

◇新たに義歯を作りたい患者さんに、義歯を作る前に聞いておきたい事

　現在の義歯のどんな点に不満があるか。ex…よく噛めない。(噛むと歯茎が痛い、傷ができやすい、片側で噛むと反対側の義歯が動く)　ぴったりフィットしていない。舌触りが悪い。外観。義歯が壊れた、欠けた。eｔc…

　以前作製した義歯装着に抵抗がある患者さんや、初めて義歯を作製する患者さん、それぞれに合った義歯作製やメンテナンスの計画をたてていく事が大事となる。

〈感想〉　患者さんに、義歯と上手に付き合って貰えるように、私達が細やかな変化に気付く事が重要だと思った。できれば、義歯に至った経緯なども知り、今後どう診ていくか考え、アドバイス出来るようになりたい。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　歯科衛生士　千田　

頻繁に引用されている論文を取り上げ、その結論からどう臨床に繋げると正しいのか解説。

PMTCには、一体どれだけの効果があるのでしょうか？その効果について調査した研究がこちらです。

研究内容…デンマークのある歯科大学で半年毎にメインテナンスに通う患者さんから、ランダムに30名を選出。その後、4mm以上のポケットが複数あった人やスケジュールが合わなかった人を除き、最終的に25歳から64歳の28名(男性15名、女性13名)を研究対象とした。

調査に先立ち、対象者全員にPMTCを徹底的に行い、プラークフリーの状態にした。１ヵ月後からスプリットマウス法(同一患者の口腔内で試験側と対象側を区別する方法)により、試験側にはPMTCを行った。一方、対象側には口腔衛生指導を含め何も行わなかった。その後１ヵ月毎に、試験側のみ徹底的なPMTC(ポリッシングペーストやデンタルフロス、エバチップ、ラバーカップを使用したDHによる清掃。プラークが落ちているかどうか赤染めで確認)を行い、４ヵ月後、８ヵ月後、12ヵ月後にプラーク指数を両群で比較。なお、評価者、分析者にはどちらが試験群であるかは知らせていない。

結果、両群に差は認められなかった。

 

☆PMTCをする事で、患者さんの口腔意識が上がる。

☆PMTCの実施に関わらず、毎月専門家が口腔衛生状態をチェックする事が大事、等様々な考察がされている。PMTCは、患者さんにセルフケアを行って貰う動機付けになる。しかし、プロフェッショナルケアだけで健康を保つ事は難しいと示唆。

☆PMTCで患者さんに｢口の中がきれいになって気持ちいい｣と思って貰ったうえできちんとTBIを行うと、モチベーションアップに繋がるだろう。

 

〈感想〉患者さんが少しでも自分の口腔内に興味を持ったり、セルフケアの向上に繋がるように、また、歯科医院に通院する動機付けのひとつとして、PMTCを引き続き取り入れていきたい。　　　　　　衛生士　千田

第４章　歯周病になると何が起きる？

 

●歯周病には２つの段階がある

 

　　　「歯肉炎」…初期の段階。歯茎に炎症が起きた状態。

 

　　  「歯周炎」…歯茎だけでなく、歯の奥にある組織に炎症が広がった状態。

 

●歯周病は、歯がグラグラになるまで痛みがない

 

→だからなかなか気付けない　＝　サイレント･ディジーズ

                               （静かに進行する病気）

 

●歯周病でお口がくさくなるのは、ポケット内のエサを食べた歯周病菌が

 

  オナラをするから！

 

 

 

第５章　歯周病が他の病気の原因に！？

 

歯周病が身体に及ぼす影響

 

●心臓の病気…狭心症・心筋梗塞

 

●脳の病気…脳梗塞

 

●妊婦さんの病気…早産・低体重児出産

 

●その他…糖尿病、誤嚥性肺炎、関節炎、腎炎、

          メタボリックシンドローム、骨粗しょう症

 

◆歯周病の菌は、血管を通って体の中に入っていく。

 

お口だけでなく、体にも悪さをすることがわかっている。

 

◆歯周病の人が病気になる確率　　　　

 

 （例）心筋梗塞…２倍　　　低体重児出産…７倍

 

 

 

第６章　歯周病はどうやって予防する？

 

歯周病になりやすい人

 

      ◇たばこを吸っている人…ニコチンのせいで歯茎に栄養がいかなくなる。

 

                                              細菌と戦う体のチカラが弱まる。

 

      ◇糖尿病の人…免疫の機能が下がり、歯周病菌に負けてしまう。

 

      ◇骨粗しょう症の人…骨がスカスカになる病気で、歯を支える骨にも影響

                        が出る。

 

      ◇妊娠期・思春期・生理中の女性

 

         …この時期に多く分泌される女性ホルモンが、歯周病菌のエサになる。

 

      ◇更年期の女性…女性ホルモンの分泌が減ることで唾液の量が少なく

                    なり、細菌が増えやすい環境になる。

 

　　◇歯並びや噛み合わせが悪い人…一部の歯に負荷がかかることで、

                                  歯の周りの組織に一時的に血が通わなく

                                  なり、歯周病を悪化させる。

 

    ◇家系に歯周病の人がいる…免疫の力が歯周病菌に対してのみ弱い、

                              という人がいる。

                                                 その体質が遺伝する場合がある。

 

　　◇高齢の人…細菌と戦う免疫の力が加齢とともに弱くなる。

 

　　◇メインテナンスに通っていない人

 

…歯周病の原因になるバイオフィルムが常に口の中にある。

 

 

 

歯医者さんで行なう主なリスク評価の項目

 

●ポケットの深さ５ミリ以上の部位が何ヶ所あるか

 

●プロービングしたときに、血が出るところがどのくらいあるのか

 

●歯を支える骨の溶け具合

 

●２８本の歯のうち何本を失っているか

 

●全身疾患・遺伝の有無

 

●生活習慣（たばこや食生活など）

 

 

 

 

 

予防方法

 

①歯医者さんにメインテナンスに通う

 

歯周病菌の住処であるバイオフィルムを、お掃除してもらう

 

→メインテナンスに何ヵ月ごとに通うかは、その人の「歯周病の

  なりやすさ＝リスク」に応じて決まる

 

②おうちでもしっかりケアする

 

→お口をお掃除する道具は、普通の歯ブラシの他にワンタフトブラシ

  やデンタルフロスなどがある。

 

 

 

おまけ　「だから、歯って大事なんです！」

 

Ⅰ、歯があるから美しい

       私たちの歯は、歯槽骨に支えられていて、その歯と歯槽骨は歯根膜と 

       いう細かくて弾力のある繊維でつながっている。これは、物を噛んだ

       刺激を脳に伝えたり、噛んだときの衝撃が頭や顎に行かない仕組みに

       なっている。

       歯がグラグラになって抜けてしまうのは、歯そのものが弱くなるから

       ではなく、歯の周りの組織がダメージを受けて形が変わる為→

       よって、歯が無くなると顎が細長くなり、顔つきも変わってしまい、

       いわゆる老人性顔貌になる。

 

 

 

Ⅱ、歯があるから仕事に集中できる

       歯根膜は三叉神経という脳の一番太い神経につながっていて、脳の

       様々な部位を活性化する。

 

・運動をコントロールする運動野

 

・思考やコミュニケーションを取るときに働く前頭前野

 

・感覚を司る感覚野

 

・記憶の中枢である海馬

 

・意欲と深く関係する線条体

 

 

 

Ⅲ、歯があるから笑顔になれる

      「表情筋」…物を食べるときにも使われており、知らないうちに鍛えら

       れている。

       歯が無くなれば当然運動が減るため、様々な表情をつくる筋肉は

       衰えてしまうことになる。

 

 

 

Ⅳ、歯があるからおいしくご飯が食べられる

       噛み切ったり、噛みしめたりすることで、しっかりと味わうことが

       できる。

 

 

 

 

 

【感想・考察】

　　今回この本を読んでみて感じたのは、全体を通して分かりやすく書かれて

　 おり、患者さんへのＴＢＩの参考になると思いました。

   歯周病が段々と認知され始めてはいるものの、歯周病がどんな人にリスク

   があるのか、また何故歯周病になると良くないのかといった情報はあまり

   知られていないように感じます。

   この本を参考に、患者さんへより分かりやすく説明･指導をし、私たちと

   患者さんとが協力し合ってお口の健康を守れるよう努めていけたらいいな

   と思いました。

                                             　　　　　衛生士　河本

 

☆メインテナンスにあたり、歯科衛生士があらかじめ知っておくべきこと

◇補綴物・修復物が入ることになった原因

◇補綴物・修復物が入っているのは生活歯か失活歯か

◇単冠か連冠か

◇補綴物のマージンがどの位置に設定されているか

 

☆補綴物装着後のメインテナンスで毎回チェックしたいポイント

◇プロービング値・出血の有無

◇軟組織の付着の状態（退縮の有無）

◇プラークの付着状況

◇咬合の強さ…補綴物装着後にナイトガードを使用している患者さんに対しては、継続して使用されているか、

　　　　　　　　　　 歯の動揺や補綴物に亀裂や破損がないかなどチェック。失活歯で限局したポケットの深さが

　　　　　　　　　　 急に大きく増大した時は、歯根破折等が起こった可能性有り。

◇補綴物表面（特にポーセレン）の状態

◇レジン修復物・補綴物マージン付近の着色の有無

◇二次う蝕ができていないか

◇前回のメインテナンスとの変化はないか

◇全身疾患と生活環境の変化について

◇歯の動揺やフレミタス

◇唾液量の変化

◇ホームケア用品やブラッシング技術

 

（症例）右上１・左上１ラミネートベニアを装着された４８歳女性

・強いブラッシング圧により左上１の歯肉に深いブラシ傷が認められた。

・ソフトブラシの勧め

・外科処置

・プロフェッショナルケアでは、ラミネートベニアに超音波スケーラーのプラスチックチップを、天然歯部分

にメタルソフトチップを使用。まれにレジンの境界部分にステインがつき、患者さんが除去を希望された

場合は、充填物に触れないよう細心の注意を払いながら超音波スケーラーで除去。

除去しきれない場合は、歯科医師による適切な研磨。

　　　　　　↓

３ヵ月後。歯肉の状態は良好だが、ブラッシングには不安が残るので、メインテナンスで引き続きケア

していく。

 

【感想】

　審美的な治療を希望される患者さんは、治療に協力的でモチベーションが高い方が多いように思います。

その高いモチベーションを維持して頂けるようにメインテナンスの大切さをお伝えできたらいいなと思います。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　衛生士　千田