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スタッフレポート

H.26年度 歯科医療安全研修会・HIV医療講習会に参加して②

医療安全の意義

 安全文化

  ◆食の安全、機械・機器の安全、運輸の安全、生活の安全、通信の安全、住居の安全など、安全

   管理は医療のみならず、全ての分野での基盤である。

   ◆安全管理なくして発展はない。

 医療安全管理体制のポイント

   ◆システム的な対策

   1.エラーを起こしにくい工夫

   2.何重もの対策

     ◇スイスチーズモデルを思い出せ!

     ◇エラーは「よりによって」で発生する!

       スイスチーズモデルとは=よりによってすり抜ける事故…いわゆる穴あきチーズ

         …事故の発生は通常、何層かの防御壁によって防がれているが、各層の防御壁に潜在

          的な穴が開いていたり、突発的に穴が開いてしまうことがあり、重大な事故は各層

          の穴が一直線上に並んだしまった際に起こると考えられる。

    3.エラーを未然に防ぐダブルチェック

   ◆エラーの予知…インシデント(ヒヤリハット)の収集

    ・ハインリッヒの法則から、インシデント(ヒヤリハット)の多発は重大な事故の前兆と考えら

               れるので、インシデントを積極的に収集し、対策を立てることが重要である。

                   ハインリッヒの法則 ・産業災害(労働災害)の事例の分析で用いられている法則で、1件

                   の重大事故の背景には29件の小事故が発生しており、さらにその背景には、ケガに至ら

                   なかったヒヤッとした300件の事例が存在している。

        ◆組織的な医療安全管理

            ・研修会の開催  ・情報、データの収集  ・指針、マニュアルの提示  ・指導

   医療事故の原因

       ◆ヒューマン・エラー(人に起因して起こるエラー)

       ◆医療技術・知識の低さ

       ◆コミュニケーション不足

           ・医療従事者-患者(インフォームドコンセントの不足)

           ・医療従事者-医療従事者(伝達ミスなど)

       ◆診療システムに起因

       ◆ネットワークに起因

       ◆施設・設備に起因

       ◆器械・器具に起因

   高齢者の特徴

       ◇予備力(心肺予備力)が低下している

       ◇全身疾患を有している割合が高い

       ◇常用薬の種類が多く、薬物療法の既往がある

       ◇在宅要介護者が増加している

   初診時の全身的な評価

       ◆全身状態(全身疾患を含む)の聴取

   ・心肺予備力:NYHA(ナイハ)分類、Hugh Jones(ヒュージョーンズ)分類、身体活動能力

   ・全身疾患(基礎疾患)

           ・アレルギーの有無

           ・以前の歯科治療時の全身偶発症の有無:問診

           ・妊娠の有無 ◆常用薬のチェック

        ◆内科主治医への対診(照会)

        ◆初診時の全身評価・検査

    身体活動能力による術前評価

        ◇心不全を有する高齢者の歯科診療に際し、患者の身体活動能力を評価し、身体活動能力が低い

            患者に対しては、歯科診療に伴って心臓合併症が発症するリスクがあるため、予定の歯科治療を

            中止あるいは延期し、内科主治医に対診する必要がある。

        ◇4METs(メッツ)の運動が耐え得ない患者は、手術時の心臓合併症の発症のリスクが高くなるため、

            身体活動能力の低下の程度と手術の内容とを対比し、十分な術前評価を行わなければならない。

                例えば 1METs→安静にしている状態

                         4~5METs→階段を休まず上れる

   予備力評価で患者を診る

       ◆歯科医院に歩いて通院できる患者の予備力は十分ある。

       ◆特に、2階の診療室まで、歩いて休まず上れる患者はまず大丈夫。(予備力がある)

                                     ↓

       ◆外来通院患者では重篤な全身的偶発症の発症率は低い。  

           しかし、

              ◇在宅要介護高齢者では、予備力の評価が難しい。

              ◇予備力の非常に低い患者がいる。

              ◇全身的偶発症の発症が増加する可能性がある

   バイタルサイン

   ・意識・呼吸・脈拍・血圧・体温

   バイタルサインの順番(心停止を想定する)

       意識がない→応援→呼吸していない→人工呼吸→脈拍がない→胸骨圧迫

     「意識」の有無

         ・意識がある→心臓は動いている(心停止はない)

         ・意識がない→心停止しているかもしれない…すぐ救命措置

         ・意識レベル→意識障害(何か変?)の有無…脳卒中の有無

    歯科に関連するアナフィラキシーの原因(アレルゲン)

        ◆抗菌薬・鎮痛薬

        ◆局所麻酔薬

        ◆歯科用局所麻酔剤の添加薬・添加物

        ◆消毒薬(クロルヘキシジン、イソジン)

        ◆他の材料(ラテックスなど)

    アナフィラキシーの症状

        ◇初期症状:死んでいくような不安な感じ、金属臭様の味、倒れそうな感じ、めまい間、発汗

        ◇皮膚・粘膜症状:紅斑、発赤、掻痒(ソウヨウ)、蕁麻疹、顔面浮腫、口唇及び舌の腫脹

        ◇循環器症状:血圧低下、不整脈、胸部絞扼感、循環虚脱

        ◇呼吸器症状:上気道浮腫、嗄声(サセイ)、喘鳴(ゼンメイ)、呼吸困難、気管支痙攣、

            wheezing{(ワィーズィング)…吸気時に聴診器なしで聞かれる異常呼吸音}、呼吸停止

        ◇鼻症状:鼻の掻痒、鼻閉、鼻水

        ◇消化器症状:悪心、嘔吐、腹痛、下痢

        ◇中枢神経症状:昏迷、意識消失、痙攣

    院内感染対策の基本

    ・感染を拡大させないための予防策を常に(どの患者に対しても)講じておく必要があり、感染源の

        消滅と感染経路を遮断することが院内感染対策の基本である。

    ・CDC(米国疾病管理予防センター)が提唱した「スタンダード・プリコーションズ」が広く用い

        られている。

            スタンダード・プリコーションズ(標準予防策)

                ◆感染症に罹患している患者とそうでない患者を区別することなく、すべての患者に対し、

                    標準的に講じる疾患非特異的な感染対策の基本的指針である。

                ◆手指衛生が重視されており、手指衛生を十分に行なうことで医療従事者自身を感染から

                    守ると同時に、感染を伝播させない。

    滅菌と消毒

        滅菌:いかなる形態の微生物生命をも完全に排除または死滅させる。器具等の滅菌には、

                   高圧蒸気滅菌が適用されることが多い。

        消毒:ほとんどの細菌、ウィルスを死滅させるが、芽胞は存在する。           

                   アルコール製剤が使用されることが多い。

                   血液などによる汚染には、0.1%次亜塩素酸ナトリウム液(金属の腐食に注意)を

      使用する。

   手指衛生

       CDC(米国疾病管理予防センター)は、医療従事者の手指衛生には、従来の石けんと流水による

       ものから、アルコールベースの速乾性擦式手指消毒剤の使用を第一選択として勧告している。

       〈速乾性擦式手指消毒剤による手指消毒〉

           ・速乾性擦式手指消毒剤を2~3mlとり、手指全体に薬液が十分に行き渡る様にし、乾燥する

               まで擦り込む。

           ・より清潔が求められる処置をする前には、石けんで洗い、手を十分乾燥させた後、速乾性擦式

               手指消毒剤を使用する。

           ・手袋を外した後も、速乾性擦式手指消毒剤による擦式手指消毒が勧められている。

【感想・考察】

   前回の講習会レポートに続き、今回は同日講演の第2部をまとめることが出来ました。講演では、

   想像していた内容とは趣を異にして、高齢者の特徴と予備力という観点を取り上げており、大変興味

   深かったです。患者さんとの会話や問診から主訴や口腔状態、生活環境等をお聞きするのみならず、

   来院方法や来院時のご様子から予備力までをも読み取っていく、これが医療における安全に繋がって

   いくのだなと感じました。また、「歯科」という言葉だけにとどまらず、患者さんの全身状態を

 『知る』ことが、「早期発見・早期治療」などといった患者さんの安心を引き出すことにもなるのでは

   と改めて考えさせられました。

                                                                                                                                    衛生士 河本

  2015/09/06   ふくだ歯科